Exobio'07 Des soleils à la vie : où, quand, comment ? du 22 au 29 septembre 2007 Propriano (Corse)
Contact pour tout renseignement : Secrétariat, organisation de l'Ecole : Mélanie Vander Geeten Secrétariat du Service de Chimie Organique Université Libre de Bruxelles Faculté des Sciences Appliquées  - CP 165/64 50 av. F. Roosevelt 1050 Bruxelles Tél: 00 32 2 650.20.48 - Fax: 00 32 2 650.36.06 e-mail: mvdgeete@ulb.ac.be Responsable scientifique : Muriel Gargaud, muriel@obs.u-bordeaux1.fr, tél : 05 57 77 61 58 Responsables administratives : Marie-Noelle Besson, bessonm@dr15.cnrs.fr Stéphanie Rougier, Stephanie.Rougier@dr15.cnrs.fr Tél. 05.57.35.58.29/08 - Fax. 05.57.35.58.01
Formulaire d'inscription Date limite d’inscription : 21 mai 2007
NB : Merci de remplir tous les champs marqués d'une étoile
1) Etat civil

Genre : * Mlle Mme M. Nom : * prénom : *

e-mail : * Date de naissance (jj/mm/aaaa) : *

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2) Etes-vous un agent du CNRS ? * OUI NON (Si OUI remplir les rubriques ci-dessous et passer au 4)
	Numéro d'agent CNRS :		Délégation CNRS :	Paris A Paris B Île-de-France Est Île-de-France Sud Île-de-France Ouest et Nord Centre-Est Rhône Auvergne Centre Poitou-Charentes Alsace Alpes Provence Languedoc Roussillon Midi Pyrénées Aquitaine Limousin Paris Michel-Ange Bretagne et Pays de la Loire Nord, Pas-de-Calais et Picardie Normandie Côte d'Azur
	Catégories :	CR DR IR IE DOCTORANT POST-DOC AUTRE	Section du Comité National :
	Votre département scientifique :	MPPU CHIMIE SDV SHS EDD STII	Code Labo :

Etes-vous doctorant rémunéré par le CNRS ? *	OUI NON	Si OUI, Année de thèse :
Etes-vous post-doctorant rémunéré par le CNRS ? *	OUI NON	Si OUI, Année de soutenance de thèse :

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3) Si vous n'êtes pas agent CNRS :

Nom de votre employeur :		Secteur :	PUBLIC PRIVE AUTRE
Votre Statut :	ENSEIGNANT/CHERCHEUR INGENIEUR DOCTORANT POST-DOC AUTRE	Si autre statut :

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Nom de l'établissement ou du laboratoire : *
Adresse : *
Code Postal : *	Ville : *
Pays :*
Tel : *	Fax : *

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Montant des frais d'inscription * Enseignants-chercheurs : 700 € Doctorants, post-doctorants : 400 € Autres : voir Mélanie Vander Geeten	(Voir détail "frais d'inscription + modalités de paiement" sur site web)
Choix du paiement * chèque virement	(Merci de nous envoyer rapidement un bon de commande accompagné de votre fiche d'inscription.)
Nom et prénom du gestionnaire :	Tél. du gestionnaire :
mél. du gestionnaire :
Adresse de facturation :
Code Postal :	Ville : Pays :

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4) Logement * single double si choix chambre double, préciser éventuellement avec qui désirez-vous la partager?

(Single pris en charge pour les intervenants et organisateurs, sinon supplément de 140 €. Voir détail "logement" sur site web)

5) Positionnement scientifique :
	Discipline de formation initiale :
	Ancienneté dans la recherche :
	Si thésard, année de thèse ? :
	Thème de recherche :
	participation aux Ecoles précédentes ?	OUI NON Si oui merci de préciser l'année ou les années
	Comment avez-vous entendu parler de cette Ecole ?	par votre laboratoire site web par un participant des écoles précédentes Autre
	Désirez présenter un poster ?	OUI NON Si oui merci d'indiquer le titre

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6) Quelles sont vos attentes par rapport à cette Ecole ? (classer par ordre préférentiel, les 0 ne sont pas pris en compte)
	1 2 3 4 5 6 7 Une mise à jour et/ou un approfondissement de vos connaissances de base dans le domaine
	1 2 3 4 5 6 7 Une acquisition de concepts de base
	1 2 3 4 5 6 7 La découverte d'un nouveau domaine de recherche
	1 2 3 4 5 6 7 La connaissance d'un outil technique ou théorique
	1 2 3 4 5 6 7 Une synthèse des travaux de recherche actuels
	1 2 3 4 5 6 7 Une rencontre avec des spécialistes
	1 2 3 4 5 6 7 Autre

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7) Quelles retombées espérez-vous de cette Ecole dans le cadre de votre projet personnel ? (classer par ordre préférentiel) :
	1 2 3 4 5 6 L'établissement de nouvelles collaborations
	1 2 3 4 5 6 Une consolidation de vos recherches actuelles
	1 2 3 4 5 6 Une meilleure intégration dans la communauté scientifique
	1 2 3 4 5 6 Une réorientation thématique
	1 2 3 4 5 6 Autre

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8) Quels devraient être, d'après vous, les objectifs stratégiques de cette école et son intérêt pour la communauté scientifique ?

Fait à : le : Signature du candidat :

Fait à : le : Signature du Correspondant de formation (lorsqu’il y en a un) :

Fait à : le : Avis du directeur : Signature du directeur de laboratoire :

Merci de votre collaboration.

En cas d'erreur vous pouvez cliquer sur
Pour confirmer votre inscription, merci d'imprimer et de renvoyer ce formulaire signé. Merci de le renvoyer par fax au 05 57 35 58 01, ou par courrier au Bureau Formation CNRS Délégation Aquitaine Limousin, Esplanade des Arts et Métiers 33402 Talence cedex à l’attention de Marie-Noelle BESSON